Presseerklärung zum Unfall vom 24.03.2015 in Südfrankreich (Alpes-de-Haute-Provence) Kennzeichen D-AIPX, Flug 4U 9525

Presseerklärung der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung


Am Sonntag, 13.03.2016, wurde auf der Internetseite der französischen Flugunfalluntersuchungsbehörde Le Bureau d'Enquêtes et d'Analyses (BEA) der Abschlussbericht zum Flugunfall bei Prads-Haute-Bléone (Alpes-de-Haute-Provence, Frankreich) mit einem Airbus A320-211, Kennzeichen D-AIPX der Germanwings, Flugnummer 4U9525, veröffentlicht.

Link: https://www.bea.aero/

Der Abschlussbericht wurde in den Sprachen Englisch, Französisch, Spanisch und Deutsch veröffentlicht und steht dort zum Download bereit. Als Geste der Höflichkeit wurde der Abschlussbericht der BEA über die Sicherheitsuntersuchung in die deutsche Sprache übersetzt. So genau die Übersetzung auch sein mag, der Originaltext in französischer Sprache ist das Referenzwerk.

In Übereinstimmung mit den internationalen Regularien (ICAO Annex 13 und EU VO 996/2010) ist die Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) an der Untersuchung beteiligt. Zeitweise waren in der Gruppe der Sicherheitsuntersuchung bis zu 6 Vertreter der BFU bei der Untersuchung eingebunden und haben dabei geholfen, unter Führung der BEA, die Unfallursache aufzuklären.

 

Zusammenfassung des Abschlussberichts

Der Copilot flog seit 2014 als Pilot für Germanwings und war im Besitz eines flugmedizinischen Tauglichkeitszeugnisses der Klasse 1, das im April 2008 zum ersten Mal ausgestellt und danach jedes Jahr verlängert oder erneuert wurde. Seit Juli 2009 basierte sein Tauglichkeitszeugnis auf einer Sondergenehmigung, da er zwischen August 2008 und Juli 2009 eine schwere depressive Episode, ohne psychotische Symptome, gehabt hatte. In der Sondergenehmigung war festgelegt worden, dass das Tauglichkeitszeugnis ungültig werden würde, sobald ein Rezidiv der Depression auftreten würde.

 

Im Dezember 2014, ungefähr fünf Monate nach der letzten Verlängerung seines Tauglichkeitszeugnisses der Klasse 1, begann der Copilot Symptome zu zeigen, die zu einer psychotisch depressiven Episode passen könnten. Er konsultierte mehrere Ärzte und auch mindestens zwei Mal einen Psychiater, welcher ihm antidepressiv wirkende Medikamente verschrieb. Zwischen dem Beginn der Verschlechterung seines Gesundheitszustands im Dezember 2014 und dem Tag des Unfalls hat der Copilot keinen flugmedizinischen Sachverständigen kontaktiert.

 

Im Februar 2015 diagnostizierte ein privater Arzt, dass die Sehstörungen und Schlafprobleme, an denen der Copilot litt, mit einer psychosomatischen Störung und einer Angststörung zusammenhingen und überwies ihn an eine Psychotherapeuten und Psychiater. Am 10. März 2015 diagnostizierte der gleiche Arzt eine mögliche Psychose und empfahl ihm eine Behandlung in einem psychiatrischen Krankenhaus. Im Februar und März 2015 verschrieb ein Psychiater antidepressiv wirkende und schlaffördernde Medikamente. Keiner dieser Gesundheitsdienstleister informierte eine Luftfahrtbehörde oder irgendeine andere Behörde über die psychische Verfassung des Copiloten. Diese Ärzte hatten mehrere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausgestellt, von denen aber nicht alle an Germanwings weitergeleitet worden waren.

 

Weder die Behörden, noch der Arbeitgeber waren vom Copiloten selbst oder von einer anderen Person, z. B. einem Arzt, Kollegen oder einem Familienangehörigen informiert worden. Somit konnte weder eine Behörde, noch sein Arbeitgeber eine Maßnahme ergreifen, die verhindert hätte, dass der Pilot an diesem Tag den Flug durchführte. Die psychische Verfassung des Copiloten hat bei keinem der anderen Piloten, die mit ihm geflogen sind, Besorgnis ausgelöst.

 

Während der Reiseflugphase des Unfallflugs wartete der Copilot so lange, bis er alleine im Cockpit war. Er hat dann die Einstellungen des Autopiloten bewusst so verändert, dass das Flugzeug in den Sinkflug ging. Er hatte diese Einstellungen am Autopiloten während des vorangegangen Fluges, als er alleine im Cockpit war, geprobt. Während des Sinkfluges ließ er die Cockpittür, obwohl er über die Tastatur und das Intercom aufgefordert wurde, Zutritt zu gewähren, verriegelt. Er reagierte weder auf die Funksprüche der zivilen und militärischen Flugverkehrskontrollstellen noch auf das Klopfen an der Tür. Da die Cockpittür aufgrund von Sicherheitsanforderungen so konstruiert war, dass ein gewaltsames Eindringen unberechtigter Personen verhindert wird, war es unmöglich in das Cockpit zu gelangen, bevor das Flugzeug mit dem Gelände der französischen Alpen kollidierte.

 

Die Untersuchung der BEA  kam zu dem Schluss, dass der Ablauf des flugmedizinischen Zulassungsverfahrens von Piloten, insbesondere die Selbstanzeige im Falle einer Einschränkung der medizinischen Tauglichkeit zwischen zwei periodischen medizinischen Untersuchungen den Piloten nicht daran gehindert hat, die Rechte seiner Lizenz zum Führen eines Luftfahrzeuges auszuüben, obwohl er an einer psychischen Störung mit psychotischen Symptomen litt. Die folgenden Faktoren könnten zum Versagen dieses Prinzips beigetragen haben:

  • Der Copilot fürchtete wahrscheinlich seine Berechtigung, als Verkehrspilot zu fliegen, zu verlieren, wenn er seine Einschränkung der medizinischen Tauglichkeit einem flugmedizinischen Sachverständigen gemeldet hätte.
  • Die potentiellen finanziellen Konsequenzen durch das Fehlen einer Versicherung, die das Risiko des Verlusts des Einkommens im Falle von Fluguntauglichkeit abgedeckt hätte.
  • Das Fehlen klarer Richtlinien in den deutschen Vorschriften, wann eine Gefahr für die öffentliche Sicherheit schwerer wiegt, als die Gründe für die ärztliche Schweigepflicht.

 

Die Untersuchung hat gezeigt, dass Daten bezüglich anderer ähnlicher Ereignisse nur eingeschränkt vorhanden und schwer zu erhalten waren. Sie hat auch gezeigt, dass die Daten, die zurzeit verfügbar sind, keine genauen Erkenntnisse über das Risiko eines Ausfalls von Piloten im Fluge, insbesondere nicht in Bezug auf psychische Gesundheitsprobleme, ermöglichen.

 

Daher hat die BEA zwei Sicherheitsempfehlungen an die Europäische Agentur für Flugsicherheit (EASA) und an die EU Mitgliedsstaaten herausgegeben. Es wird empfohlen, eine routinemäßige Beurteilung der Ausfälle von  Piloten im Fluge, auch im Hinblick auf psychiatrische und psychologische Probleme, durchzuführen. Diese soll dazu dienen, die regelmäßigen Neubewertungen von medizinischen Beurteilungskriterien zu verbessern und das Sammeln von Daten zu fördern, welche die Effektivität dieser Kriterien bestätigen.

 

Die luftfahrtmedizinischen Experten, welche die BEA hinzugezogen hat, sind der Meinung, dass regelmäßige detaillierte psychologische Tests aller Piloten, um schwere psychische Erkrankungen aufzudecken, weder produktiv noch kosteneffektiv sind.

Es könnte jedoch hilfreich sein, die psychische Gesundheit von Piloten, deren psychische Erkrankung schon diagnostiziert wurde, regelmäßig zu überprüfen.

Daher hat die BEA eine Sicherheitsempfehlung an die EASA herausgegeben, in der empfohlen wird, dass die EASA fordern sollte, dass die Bedingungen für die Nachuntersuchungen der flugmedizinischen Tauglichkeit definiert werden, wenn ein Tauglichkeitszeugnis der Klasse 1 für einen Bewerber ausgestellt wird, der eine Anamnese mit psychologischen/psychiatrischen Problemen aller Art hat.

 

Die Untersuchung der BEA hat ergeben, dass die rechtlichen und institutionellen Rahmenbedingungen für behandelnde Ärzte in Bezug zur ärztlichen Schweigepflicht und der Gefahr für die öffentliche Sicherheit von Land zu Land unterschiedlich sind. In einigen Ländern ist es sogar vorgeschrieben vertrauliche medizinische Daten von Piloten an die Behörden weiterzugeben, falls die öffentliche Sicherheit gefährdet ist. Das könnte helfen Risiken zu minimieren.

Gleichzeitig muss aber auch die Zurückhaltung von Piloten, ihre Probleme offen zu legen und medizinische Hilfe zu suchen, adressiert werden. Diese Zurückhaltung ist durch die Furcht vor einem Lizenzverlust und den damit verbundenen finanziellen und sozialen Konsequenzen sowie einen attraktiven Beruf zu verlieren, begründet. Einige Länder berücksichtigen teilweise diese Themen schon. Ähnliche Themen könnten für Sicherheitspersonal in anderen Industriezweigen existieren. Die BEA hat herausgefunden, dass die französische Atomindustrie und die Eisenbahngesellschaft diese Themen zu einem gewissen Grad schon betrachten.

 

Daher hat die BEA acht Sicherheitsempfehlungen an die Weltgesundheitsorganisation (WHO), an die International Air Transport Association (IATA), die Europäische Kommission, die Europäische Agentur für Flugsicherheit (EASA), das Bundesministerium für Verkehr und Digitale Infrastruktur (BMVI) und die Bundesärtzekammer (BÄK) herausgegeben. Empfohlen wird:

 

  • klare Regeln zu definieren, welche die Gesundheitsdienstleister auffordern, die entsprechenden Behörden zu informieren, wenn die Gesundheit eines bestimmten Patienten höchstwahrscheinlich die öffentliche Sicherheit gefährdet und gleichzeitig die personenbezogenen Daten eines Patienten vor unnötigem Offenlegen schützen (Adressaten: WHO, EU Kommission, BMVI und BÄK).
  • Modalitäten zu definieren, welche  es nach den europäischen Vorschriften erlauben würden, Piloten als flugmedizinisch tauglich zu erklären, auch wenn sie Antidepressiva unter ärztlicher Aufsicht einnehmen (Adressat: EASA).
  • sicherzustellen, dass die europäischen Luftfahrtunternehmen Maßnahmen einführen, welche die sozialwirtschaftlichen Risiken, die ein Lizenzverlust aufgrund von medizinischen Gründen für einen Piloten mit sich bringt, abschwächen.
  • die Einführung von kollegialen Unterstützungsprogrammen zu fördern, um für die Piloten, deren Familien und Kollegen ein Verfahren zu bieten, um persönliche und psychische Gesundheitsprobleme zu melden und zu besprechen und um Piloten mit dem Ziel zu unterstützen und zu leiten, ihnen Hilfe zukommen zu lassen (Adressat: EASA).

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